Patientforløb

Patientforløb :

Patientforløb er det forløb patienten har fra de besøger egen læge, til de evt. bliver indlagt på et sygehus og til de bliver udskrevet. For nogle er det et kort forløb, fx et enkelt besøg i et sygehus ambulatorium, mens det for andre er et langt behandlings og plejeforløb over længere tid med en lang række ydelser fra mange specialiserede enheder.  Det er rigtig vigtigt at patienten føler de har et godt forløb i forbindelse med deres sygdom. I de seneste år er der lavet mange undersøgelser omkring patientforløb, disse undersøgelser som er lavet ud fra patientvurderinger og patienthistorier viser at sundhedsvæsnet stadig har stort forbedringspotentiale i at tilrettelægge mere hensigtsmæssige patientforløb. Den voksende specialisering indenfor sundhedsvæsnet betyder, at patienten møder et meget mere specialiseret sundhedsvæsen, som gør at de møder en meget mere kompetent faglig behandling. Dette møde giver en god udvikling, dog har det ulempe også betydet at  mange patienter får mange flere skift og overgange i et patientforløb, fordi de har kontakt med mange flere dele af sundhedsvæsenet lige fra praktiserende læge, fra afdeling til afdeling på sygehuset, fra sygehus til kommunal sundhedspleje osv.

At møde patienten med gode, kontinuerlige og veltilrettelagte patientforløb er en stor udfordring for sundhedsvæsnet. Det handler om at undgå spildtid, dårlig ressourceudnyttelse, ventetider og flaskehalse, samt også at forhindre unødige gentagelser. Patienterne forventer deres forløb er veltilrettelagte og gennemtænkte patientforløb som så vidt muligt er tilrettelagt efter den enkeltes ønsker og behov. Det kan være svært at få dette match til at gå op for sundhedsvæsnet, men det er vigtigt at man stræber sig efter at få patienten får en oplevelse af sammenhæng, kontinuitet og helhed i mødet med sundhedsvæsenet.

http://www.dagensmedicin.dk/PageFiles/2005406303/forvirring.gif

Der er tre forløbsperspektiver det sundhedsfaglige forløbsperspektiv, det organisatoriske forløbsperspektiv og patienternes forløbsperspektiv. Nogle gange ses patientforløb ud fra et enkelt perspektiv og andre gange er det et samlet perspektiv der søger at integrere flere forløbsperspektiver.

Patienternes forløbsperspektiv:

Patienternes forløbsperspektiv sætter fokus på et veltilrettelagt perspektiv set fra patientens perspektiv. Patienterne oplever hele patientforløbet, de får herigennem en god indsigt i hvor velfungerende sundhedsorganisationen er, og hvor veltilrettelagt et patientforløb sundhedsorganisationen evner at stille til rådighed for den enkelte patient. Patientperspektivet omhandler kontinuitet, sammenhæng og de mellemmenneskelige relationer i planlæg og tilrettelæggelse af et patientforløb – for at inddrage de mellemmenneskelige relationer i planlægningen kræver det både faglig motivation, prioritering og indsigt. I tilrettelæggelsen af patientforløb er det nødvendigt at inddrage patientperspektivet for at sikre kvaliteten i den sundhedsfaglige indsats.

Nedenfor ses de 20 anbefalinger til sundhedspersonalet der blev udarbejdet af nogle centrale aktører i sundhedsvæsnet. Anbefalingerne udgør et væsentligt bidrag til, at få tydeliggjort patientperspektivet i det danske sundhedsvæsen, disse anbefalinger kan med fordel anvendes når man skal tilrettelægge et patientforløb.

•       Inddragelse af patientens værdier, holdninger og tankegang
•       Uddannelse og supervision af sundhedspersonalet
•       Omsorg i relation med patienten
•       Patientens opfattelse af information
•       Sundhedspersonalets indbyrdes dialog
•       Forberedelse til den personlige samtale
•       Overbringelse af alvorlige budskaber
•       Inddragelse af patienten i den daglige behandling og pleje
•       Løbende dialog
•       Synlig sammenhæng i patientforløbet
•       Kontinuerlig og tydelig kontakt
•       Planlagte patientforløb
•       Videregivelse af information mellem sundhedspersonalet på sygehuset
•       Videregivelse af information mellem afdelinger og sektorer
•       Planlægning og synliggørelse af det videre forløb
•       Information om afvigelser fra det planlagte forløb
•       Information til de pårørende
•       Inddragelse af den pårørende
•       Synlig kontaktperson
•       Støtte til pårørende (21).

Patientens rettigheder

Når en patient kommer i behandling inden for sundhedsvæsenet, vil han eller hun have nogle rettigheder.

På region Nordjyllands hjemmeside www.rn.dk kan du som patient finde dine rettigheder.

Som patient har man ret til hurtig udredning, som betyder, at man skal have udredning inden for 30 dage efter henvisningen, hvis det er fagligt muligt. Hvis det ikke er muligt med en udredning indenfor den pågældende periode, skal der laves en udredningsplan. Retten bortfalder dog, hvis man siger nej tak til samarbejde med sygehuset og dermed vælger det offentlige sygehusvæsen fra i regionen.

Man kan som patient frit vælge hvilket sygehus man gerne vil behandles på, det kræver dog, at lægen sender en henvisning til det sygehus patienten vælger. Der er nogle tidspunkter, hvor frit sygehusvalg ikke træder i kraft. Det gælder, hvis man fx bliver indlagt akut og bliver kørt med ambulance. Her vil man blive kørt til nærmeste sygehus, hvor undersøgelsen vil kunne gå i gang. Efter undersøgelsen vil patienten frit kunne vælge, hvor han eller hun vil behandles. Andet der kan udelukke frit sygehusvalg er, hvis der er for lange ventetider på den pågældende afdeling.

Hvis en patient har oplevet en utilsigtet hændelse eller fejl i pleje eller behandling, har patienten ret til at indgive en klage.

Som noget af det nyeste har patienten fået rettigheder til at se sin egen sundhedsjournal. Sundhedsjournalen kan ses her: https://www.sundhed.dk/borger/min-side/min-sundhedsjournal/overblik/

I sundhedsjournalen vil der være adgang til alle behandlinger indenfor sundhedsvæsnet. Man kan fx se medicinrecepter, journal fra sygehuset, allergier, henvisninger, besøg ved sundhedssektoren og laboratoriesvar (3 dage efter prøvetagning).

Patientens rettigheder på sygehuset

• Patienten har ret til at sige nej tak til information om sin helbredstilstand, hvis fx patienten ikke ønsker at vide om der er sket en forværring af sygdommen.
• Patienten skal give samtykke til forløbet på sygehuset. Samtykke betyder, at patienten giver sundhedspersonalet tilladelse til at handle i den behandling der foregår. Patienten kan til hver en tid trække sit samtykke tilbage, hvis de ikke ønsker behandlingen påbegyndes eller fortsættes. Det behøver lægen dog ikke hvis der er tale om en akut behandling. Hvis en person fx er Jehovas vidner kan man bære et kort, hvor der står man ikke vil modtage blod eller afgive organer.
• Som patient er det vigtigt at vide, at der er tavshedspligt mellem patient og sundhedspersonalet. Tavshedspligten gælder også overfor pårørende, så patienten selv bestemmer, hvem der må modtage oplysninger om helbredstilstande og personlige forhold. Sundhedspersoner kan dog videregive relevante sundhedsinformationer til andre sundhedspersoner, som skal fortsætte behandlingen, fx på en anden afdeling eller et andet sygehus. Dog har pårørende ret til at vide, hvis patienten er erklæret død.
• Aktindsigt er en rettighed på offentlige sygehuse, hvor patienten har krav på at se sin egen journal i forbindelse med sin behandling.
• Der er mulighed for, at patienten kan se hvilke oplysninger der er registret. Se mere på patientdataloven; http://www.datatilsynet.dk/fileadmin/user_upload/dokumenter/Persondatalovspjece/Persondatalovspjece.pdf
• Ved indlæggelse af patienter med anden etnisk baggrund, som man ikke kan kommunikere med, har lægen mulighed for at rekvirere tolkning. Det skal dog være nødvendigt for at kunne gennemføre behandlingen.

Som skrevet ovenfor har patienten ret til selvbestemmelse. Patienten kan, ud fra den information som sundhedspersonalet giver, give sit samtykke til at patiensforløbet fortsætter.  Det er meget vigtigt, at informere patienten om, at han eller hun til hver en tid kan træde ud af den behandling der er i gang, hvis ikke patienten ønsker forløbet skal fortsætte. Samtykke med patienten skal være klart og utvetydigt, og det kan både gives mundtligt og skriftligt. Sundhedspersonalet har til opgave at skrive samtykket ind i patientjournalen, så det kommer klart til udtryk for det øvrige sundhedspersonale.

Patienten har ret til at bliver informeret om sin helbredstilstand, samt hvilket behandlingsmuligheder der er og risiko for komplikationer og bivirkninger ved den påtænkte behandling.

”hvis en patient er blevet opereret, må sygeplejersken gå ud fra, at patienten stiltiende har givet samtykke til den almindelige sygepleje, som følger efter en operation.” (sundhedsjura page 62, l. 22-25)

Det er derfor vigtigt, at patienten hele tiden siger til og fra, hvis der er noget man ikke har lyst til eller mangler information om.

Hvis en patient kommer ud i situationer, hvor han eller hun ikke er i stand til selv at træffe beslutninger om forløbet, kan man oprette et livstestamente. Testamentet giver mulighed for at fravælge behandling. Et livstestamente træder først i kraft, når patienten er ude af stand til, at udøve sin selvbestemmelse.

Det er patientens eget valg, om testamentet skal oprettes, personen skal være fyldt 18 år og må ikke være under en værge. Det kan gøres på: https://www.sundhed.dk/borger/sundhedsjournal-og-registreringer/tilmeldinger/livstestamente/ Man kan til hver en tid trække livstestamentet tilbage (22).

Autonomi 

”I sundhedsvæsnet kan der siges at være et modsætningsforhold mellem på den ene side at respektere patientens autonomi og på den anden side at handle med paternalistisk bedrevidenhed, måske endda imod patientens ønske” (Etik i sundhedsvæsnet, p. 32, l. 7-11)

Autonomi er et vigtigt begreb inden for patientens rettigheder, det betyder selvstyre, selvbestemmelse eller selvlovgivelse. Sundhedspersonalet skal respektere patienternes frihed til selvbestemmelse, så man beskytter deres autonomi. Kravet til autonomien bliver indfriet ved, at give patienten medindflydelse. Medindflydelsen skal ske under hver en beslutning der bliver taget i forbindelse med patientforløbet. Sundhedspersonalet skal ved god kommunikation med patienten gøre det muligt, at patienten selvstædigt træffer valget fx vedrørende behandling ud fra egne behov og værdier. Kommunikationen skal passe til den enkelte patients evner, tilstand, situation og erfaringer.

Sundhedspersonen fungere nu til dags langt mere som en vejleder, rådgiver, coach, konsulent eller en man kan vende frustrationerne med.

Patientens autonomi skal ikke blot respekteres, men også skabe betingelserne for patientens autonomi. Autonomien er kommet mere i centrum inden for de seneste år, da det er blevet et større fokus område for sundhedspersonalet, at det respekteres og kommer til udtryk.

Det er vigtigt for sundhedspersonalet at have i tankerne at alle patienter er forskellige, derfor skal alle patienternes tanker mærkes, ses og lyttes til. Alle har sine egne individuelle værdisæt i livet, som skal respekteres og accepteres.

Paternalisme er et modsætningsbegreb til autonomi. Sundhedspersonalet varetager patientens autonomi under visse omstændigheder. Der er 3 overordnede former for paternalisme.

”For det første har vi den rene eller genuine paternalisme, hvor sundhedsarbejderen med en bedrevidenhed varetager patientens autonomi, fordi patienten er bevidstløs, …., stærkt dement, svært mentalt handicappet eller på anden måde er ude af stand til at handle rationelt i en given situation.” (etik i sundhedsvæsnet, p. 36, l. 1-6) Sundhedspersonalet handler ud fra hvad patienten ønsker. Det er vigtigt, at sundhedspersonen kan argumenterer for, hvorfor der er taget de beslutninger på patientens vegne, som der er gjort. Man skal som sundhedspersonale tage beslutninger som patienten selv ville tage, hvis han eller hun havde ressourcer til det. Kan patienten ikke bruge sin egen evne til selvbestemmelse, er der tale om den ægte eller genuine paternalisme. Dette angår inkompetente patienter, de kan ikke benytte sin frihed, som ganske enkelt er nødt til at forvalte.

”Vi kan også forstille os en anden form for paternalisme, hvor patienten indvilger i, at sundhedsarbejderen varetager beslutninger for ham, dvs. En ønsket paternalisme.” (Etik i sundhedsvæsnet, p. 36, l. 33-35) Sundhedspersonalet handler af bedste evner paternalistisk. Hvis en patient er meget syg er det ikke altid, de har overskud til at tage store beslutninger, de regner derfor med at sundhedspersonalet handler ud fra deres bedrevidenhed. Denne form for paternalisme fungere oftest uproblematisk, da den er ønsket.

”En tredje form for paternalisme er den mest problematiske, og den, der påkalder sig størst opmærksomhed. Modsat ovenstående er det en paternalisme, hvor patienten ikke er enig i den måde, man som professionel handler på, hvorfor den med rette kan kaldes uønsket.” (Etik i sundhedsvæsnet, p. 37, l. 11-14) Denne paternalisme står i direkte modstrid til autonomi, det er her der opstår de store etiske konflikter. Det er her den sundhedsprofessionelles gør hvad hun eller han mener er bedst, selvom det ikke er efter patientens eget ønske eller behov.

Det er vigtigt, at sundhedspersonalet ved hvad deres arbejde indeholder og deres forpligtelser i forhold til patientens paternalisme. Det er et svært område for de professionelle, da de skal vide hvor det er deres pligt og hvornår patienten har ret til selvbestemmelse.

"modsat kan vi spørge, hvor grænserne går for et forpligtet ansvar. sundhedsarbejderens ansvar bliver i høj grad at give patienten eller borgen de bedste betingelser for en øget selvbestemmelse og dermed løsrive sig selv fra paternalismen. På den måde kan patientens autonomi være målet, hvor paternalismen i visse tilfælde bliver midlet." (Etik i sundhedsvæsnet, p. 42, l. 10-15) (23) 

Kvalitetssikring

http://www.malermester-kenneth.dk/files/20_kvalitet-malerarbejde.png

Men hvordan sikre man sig så at patienterne får et godt patientforløb, hvor de får en følelse af, at de bliver hørt og der er sammenhæng. Det gør vi ved hele tiden at udvikle og sikre dem kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser. Tager man udgangspunkt i IOM’s (det Amerikanske institute of Medicine) beskrivelse af kvalitet kan man konstatere, at disse bør være evidensbaseret med høj patientsikkerhed og målrettet mod den enkelte patient, hvor man tager hensyn til den enkeltes behov og værdier. I europæisk regi (Council of Europe) beskriver man kvalitet på samme niveau som IOM. Kigger vi på nationalt niveau beskriver det engelske sundhedsministerium at kvalitet involverer :

•        at gøre de rigtige ting (hvad?)
•        til de rigtige personer (hvem?)
•        på det rigtig tidspunkt (hvornår?)
•        og gøre tingene rigtig første gang.

Dette er en meget god beskrivelse af at det er vigtigt, at man ved hvilken behandling der er korrekt for patienten (hvad?). Derudover er det vigtigt at give behandlingen til den rette patient (hvem?). Dernæst skal behandlingen også igangsættes på det mest hensigtsmæssige tidspunkt for patienten (hvornår?) og det skal selvfølgelig være den korrekte behandling, der gives til patienten første gang. 

For at sikre kvaliteten i sundhedsvæsnet er vigtigt, at der hele tiden sker nye forskningen inden for alle områder i sundhedssektoren. Der sker hele tiden ny opdagelser både indenfor behandling, pleje og patientforløbet. Sundhedspersonalet skal hele tiden holde sig opdateret på de sidste nyest forskninger, da det er relevant til et godt og tillidsfuldt patientforløb.

Medicinsk teknologivurdering (MTV). ”En MTV er en bred og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at implementere og anvende en given medicinsk teknologi (metoder, udstyr og procedurer, der anvendes i opsporing, diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse af helbredsproblemer, herunder apparatur og lægemidler).” (Kvalitetsudvikling i praksis, p. 21, l. 2-6)

Formålet med MTV er, at bidrage til prioriterings- og beslutningsgrundlag i vurderingen af teknologien. Teknologien står i relation til organisationen, som har betydning for arbejdsmiljøet, ændringer af ansvarsområder og hierarkiske strukturer. Alt dette skal så efterfølgende vurderes til patienten og hvordan det passer økonomisk til sundhedsvæsnet. Når man i sundhedsvæsnet snakker om kvalitetsudvikling indebærer det både kvalitetsvurdering, kvalitetssikring og kvalitetsmonitorering.

”Kvalitetssikring er en aktivitet, der har til formål at sikre overensstemmelsen mellem eksplicitte kvalitetsmål og det faktiske opnåede kvalitetsniveau. Kvalitetssikring omfatter problemidentifikation, dataindsamling og kvalitetsvurdering på baggrund af specificerede standarter og indikator, feedback til det involverede sundhedspersonale, årsagsanalyse ved kvalitetsbrud, implementering af kvalitetsforbedringstiltag ved svigtende kvalitet og fornyet kvalitetsvurdering.” (Kvalitetsudvikling i praksis, p. 22, l. 3-8)

Kvalitetsmonitorering indebærer vedvarende måling, dokumentation, vurdering og justering af kvaliteten i den påbegyndt process.

Hvad er kvalitet enlig? Kvalitet er en egenskab, en ydelse eller et produkt, som kan betragtes som et udtryk for en eller flere grader af målopfyldelse. Kvalitet har en stor betydning inden for sundhedsvæsnet. Der er tre former for kvalitet: den sundhedsfaglige kvalitet, den interpersonelle kvalitet og den organisatoriske kvalitet.

• Den sundhedsfaglige kvalitet skal sikre kvaliteten i kerneydelserne som forebyggelse, behandling, pleje, diagnose og rehabilitering.
• Den interpersonelle kvalitet sikre samspil mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, samt der er god kommunikation.
• Den organisatoriske kvalitet er tilrettelæggelsen af et godt patientforløb, koordinering og kontinuitet.

Kvalitetsudviklingen er noget der har været fokus på længe. I Danmark begyndte man at få opmærksomheden på det i 1988. I 1993 valgte sundhedsministeren og sundhedsstyrelsen at etablere en national strategi, som skulle lave kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen. ”Hovedbudskabet i den nationale strategi var, at kvalitetsudviklingen skulle ske ’nede fra og op’.”  (Kvalitetsudvikling i praksis, p. 27, l. 27-28)

Der kom dog konsekvenser, som gjorde at der ikke blev iværksat målrettet kvalitetsudvikling. Først i 1999 tog det ordentlig fat, der blev nu oprettet sammenslutninger af faglige og videnskabelig personer, som gjorde at det skete et samarbejde om projektet.

I 2009 kom den danske kvalitetsmodel ind i det danske sundhedsvæsen. Formålet med den danske kvalitetsmodel er, at skabe ensartede høj kvalitets niveau i hele sektoren, også på tværs af sundhedssektoren. Der skal være sammenhæng i patientens oplevelser af sit patientforløb. Der skal hele tiden ske nyt i kvalitetsudviklingen for, at sikre kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Den danske kvalitetsmodel (DDKM) omfatter alle offentlige danske sygehuse og private klinikker og hospitaler, som udfører ydelser for det offentlige (24).

For at man kan sikre en kvalitetssikring af sundhedsvæsnets ydelser, bliver man nød til at undersøge tre forskellige aspekter: den sundhedsfaglige, den interpersonelle og den organisatoriske kvalitet.  

Den sundhedsfaglige kvalitet:

Når en patient, på et hvilket som helst grundlag, kontakter sundhedsvæsnet, er det med henblik på at modtage sundhedsfaglige ydelser. Disse ydelser er forbygning, diagnosticering, observationer, pleje, rehabilitering og informationer. Kommunikation er en integreret del af sundhedsfaglig kvalitet, fordi det informere patienten om sundhed og sygdom.

Den sundhedsfaglige kvalitet er det der udføres i praksis, hvor den sundhedsprofessionelle har fokus på at forbedre patientens helbred. Sundhedsfaglig kvalitet kan både ske mono- og tværfagligt, fordi at der skal flere sundhedsprofessionelle ind over en patient med en hoftenær fraktur.

Den interpersonelle kvalitet:

”interpersonel kvalitet omfatter kvaliteten i samspillet og kommunikationen mellem patient og sundhedsperson, dv kvaliteten af de mellemmenneskelige relationer mellem patienten og sundhedspersonalet” (Kvalitetsudvikling i praksis p. 40 l. 19-21). I den interpersonelle kvalitet medtænker man de sociale, etiske og psykologiske aspekter, i samspil mellem patient og den sundhedsprofessionelle.  I den interpersonelle kvalitet har kommunikation en stor betydning, der har betydning for at patienten kan give sit samtykke til den behandling som sundhedsvæsnet vil påbegynde.

Den organisatoriske kvalitet:

Organisatorisk kvalitet dækker over de to begreber koordination og kontinuitet i tilrettelæggelse af et patientforløb.

” Kontinuitet vedrører sammenhæng i forløbet, både i de samlede patientforløb og i forhold til de enkelte behandlere, der er i kontakt med patienten. Koordination beskriver ordning af alle aktiviteter i patientens forløb i en hensigtsmæssig struktur” (Kvalitetsudvikling i praksis p. 41 l. 4-7). Det vil sige at den organisatoriske kvalitet, er det der sørger for at patienten får et struktureret patientforløb. Det gøres for at skabe en sammenhæng for patienten under indlæggelsen, men også for de sundhedsprofessionelle.

Den organisatoriske kvalitet, er et at de største problemer i det danske sundhedsvæsen fordi patienter ikke kan undgå ventetid, forskellige behandlere osv. Det bliver et trivselsproblem for den enkelte patient, da der ikke bliver skabt et sammenhængende forløb, som patienten kan finde en mening med. Derfor er det et område hvor der godt kunne laves mere forskning indenfor (25).  

Rehabilitering 

Rehabilitering betyder at ’’bringe noget tilbage til dets oprindelige tilstand’’. Her vil det være indenfor det sundhedsfaglige område, og udgangspunktet i patienter med hoftenær frakturer. Rehabilitering er den tidsperiode hvor patienten så arbejder mod at genoprette sit helbredsniveau og ens mobilitets- og funktionsniveau, efter en hoftenær fraktur. Rehabilitering er en proces som er med til at bygge patienternes tidligere fysiske- og psykiske tilstand op, samt patientens sociale karaktere. En rehabiliterings proces, er meget individuel og kan afhænge af operationstypen og den senere behandlingsplan, konservativ behandling, samt patientens fysiske, psykiske og sociale ressourcer.

Definition, formål og mål for rehabiliteringen

»Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgerne, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgernes hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats«. (Ortopædkirugi- sygdomslære og sygepleje  linje 1-9. s.81) 

Med det skal der forstås at, det er patienten der er ’’ekspert’’ i sit eget liv, og skal derfor være en del af planlægning af rehabiliteringsplanen, så det på den måde giver mening for patienten. For at patienten kan leve et selvstændig liv, og ivaretage sine livsbetingelser, er det vigtigt at tage udgangspunkt i de ønsker og behov patienten selv oplever som grundlæggende og vigtige. Rehabiliteringsplanen bør udarbejdes ved at samarbejde mellem patienten, pårørende og fagpersoner.

Figur 9.1

Figur 9.1: Et eksempel på et rehabiliteringsforløb for en patient, med en hoftenær fraktur.

De centrale elementer i rehabiliteringen

Uanset hvilken faggruppe man tilhører, er der nogle grundlæggende, centrale elementer, man tager udgangspunkt i, under et rehabiliteringsforløb:

• At patienten deltager i planlægningen af en rehabiliteringsplan, og at fagpersonen støtter patienten i processen.
• En individuel tilrettelagt rehabiliteringsplan, hvor der bliver taget udgangspunkt i patientens tidligere funktion- og mobilitetsniveau, sammen med patientens ønsker og forventninger om fremtidig funktions- og mobilitetsniveau.
• Ved brug af validerede funktionsmetoder, som kan bidrage til at skabe en helhedsorienteret tilgang, hvor udgangspunktet i rehabiliteringen omfatter aspekter fra patientens fysiske, psykiske og sociale liv.
• Rehabiliteringsplanen skal være målrettet, hvor det er et klart defineret tidsperspektiv, og en oversigt over ansvarspersoner, patienten kan henvende sig til.
• De forskellige faggrupper har definerede roller om kompetenceområder, som gøres klart for patienten, herunder det tværfaglige samarbejde.
• Det skal omfatte en koordinering af forløbet. Koordinatoren kan enten være patienten, en pårørende, læge, eller hjemmeplejen.
• At behandlingen og plejen er evidensbaseret og kvalitetsorienteret. Der tilbydes derfor referenceprogrammer til patienten.
• Rehabilitering kræver en grundig planlægning, som burde startes ved første møde med patienten. På denne måde vil patienten kunne overveje sine egne behov og bearbejde sin situation (26).