 |
| Anatoni og fysiologi - hånden på hjertet, s. 378 |
Knoglerne er levende organer, der er
under konstant nedbrydning og genopbygning, fordi de på ethvert tidspunkt skal
kunne tilpasse sig den belastning de udsættes for. Når man er voksen og
udvokset er der normalt balance mellem de opbyggende og de nedbrydende celler, så knogler beholder deres størrelse mens de samtidig er under konstant
udskiftning.
Mellem cellerne som hedder
osteoblaster (de knogleopbyggende celler) og osteoklaster (de knoglenedbrydende
celler) ligger en grundsubstans og kollagene fibre, dette er dannet af de
knogleopbyggende celler, mens de kollagene fibre danner et skelet hvori der
placeres calciumsalte og fosfat. Det er calciumsalte og fosfat der gør
knoglerne hårde og gør dem i stand til at bære en masse vægt, og fibrene gør
knoglerne lidt elastiske så de kan tåle at bøjes eller vrides en smule.
Det kompakte knoglevæv udgør ca.
80% af knoglernes vægt. I arme og ben er knoglerne lange, hule rørknogler hvor
skaftet- også kaldet diafysen er formet som et rør. I hulrummet, marvhulen, i
rørknoglernes skaft findes der hos voksne fedt, mens der hos børn findes rød
knoglemarv som danner blodets celler. Den røde knoglemarv har funktionelt
ingenting med knoglerne at gøre udover den er placeret der. I hver ende er rørknoglerne svulmet op til
epifyser, disse er opbygget af en ydre skal af kompakt væv og den indre del der
er er opbygget af spongiøst væv. I det kompakte væv ligger de kollagene fibre
velordnet i rørformede lameller ligesom små rør der passer ind i hinanden,
skiftevis skruer de i den ene lamel den ene vej, mens de i den næste skruer den
anden vej. Oftest ligger der 5-10 lameller indeni hinanden, hvor der i den
inderste lamels hulrum ligger blodkar. Et system af blodkar og lameller kaldes
et haversk lamelsystem og hulrummet med blodkar kaldes en haversk kanal. De
haverske kanaler er tværgående kanaler forbundet med hinanden og knoglernes
indre og ydre. På den måde kan de blodkar som løber i de tværgående kanaler, blive
forbundet med større blodkar i periostet på knoglernes overflade. På den
måde føres der blod til knoglerne og knoglemarven.
I det spongiøse knoglevæv er vævet
opbygget som hårde, tynde tråde kaldet trabekler. De ligger ordnet så der opnås
størst mulig styrke med mindst muligt anvendt materiale. Dette gør knoglerne
lette og stærke. Mellem trabeklerne findes den røde knoglemarv, hvor blodets
celler dannes. Knoglerne er omgivet af
en bindevævshinde, knoglehinde eller periost. De steder hvor knoglen danner led
med andre knogler, findes der ikke periost, men derimod ledbrusk. På væggene i
knoglernes hulrum findes en indre knoglehinde, endost.
Lårbenet (femur) er kroppens
største rørknogle. Lårbenet er i den øverste ende forsynet med et hoved – caput
femoris der har form som to tredjedele af en kugle. Kuglen er beklædt med
brusk, og sammen med ledskålen (acetabulum) danner den hofteleddet. Mellem hovedet og resten af knoglen, findes der en hals kaldet collum femoris, som danner en vinkel på omkring 130 grader, sammen med
skaftet på femur corpus femoris .
De enkelte knogler vokser fra man
fødes til man er udvokset. I en alder af 25 år har man sin største knoglemasse,
og op til dette tidspunkt vokser knoglerne under påvirkning af især væksthormon
og kønshormoner. Efter yderlige antal år begynder knoglemassen at blive mindre,
ikke fordi man bliver lavere og lavere men fordi mængden af spongiøst og
kompakt knoglevæv falder. Faldet kan modvirkes ved man er fysisk aktiv- det
stimulere nemlig osteoblasterne til at øge knoglemassen (11).
Smerter
Grunden til at man oplever smerter er fordi, kroppen vil
gøre opmærksom på at der er farer for ødelæggelse af væv. Årsagen til vi kan
føle smerte er fordi, der overalt i kroppen er smertesanseceller
(nociceptorer). Nociceptorer er endegrenen af et neuron, som aktiveres ved
påvirkning. Når neuronet påvirkes sender de informationer til hjernen, som
opfatter smerten, og fortæller hvor smerten er lokaliseret. Nociceptorer findes
som sagt over alt i og på kroppen, det vil sige at de både er der hvor man er i
kontakt med omgivelserne (hud og slimhinder) og organerne.
Nociceptorer reagere dog på forskellige påvirkninger:
Mekanisk påvirkning: Dette kan være
stød og slag, men også stræk og udspiling der kan ødelægge væv. Sten i urinvejene kan give smerter, da urinen
ikke kan passere forbi, og derfor er der nød til at ske en udspiling af
urinrøret.
Kemisk påvirkning: Dette kan være
syrer og baser der ætser hud og slimhinder, men de syrer der bliver dannet i
kroppen, kan også påvirke de indre organer.
Angina pectoris er smerter i
brystet, hvilket skyldes iltmangel til dele af hjertet. Manglen på ilt fører
til en anaerob forbrænding som efterlade mælkesyre, som fremkalder
smerten. Prostaglandiner, dannes ved ødelæggelsen af fedtsyrer i
cellemembraner ved omdannelse af fedtsyre i cellemembranens fosfolipider. Histamin, dannes når der sker en
inflammation eller infektion i kroppen, dette påvirker også nociceptorer.
Termisk påvirkning: Både ved streng kulde og stærk varme bliver nociceptorer aktiveret (12)
Termisk påvirkning: Både ved streng kulde og stærk varme bliver nociceptorer aktiveret (12)
Smerteførende
neuroner
Der findes to slags neuroner der fører smerteindtrykket
tilbage til hjernen. A-delta-fibre og C-fibre. A-delta-fibre, er tynde
myeliniserede neuroner, der leder impulserne til hjernen i høj fart. Den høje
fart gør at A-delta-fibrene er de første til at underrette hjernen om smerte,
dette kaldes first pain. A-delta-fibre giver en kortvarig men præcis opfattelse
af hvor smerten er. C-fibre er endnu
tyndere, og er ikke myeliniserede, og derfor ledes impulserne meget
langsommere. C-fibre kaldes second pain, fordi de er langsommere, og giver en
mere upræcis dunkende smerte, som holder længere.
I baghornene i medulla spinalis danner smerteneuronerne
synapser.
Motoriske
impulser: De motoriske impulser består af motoriske nerveceller, som fører
smerten tilbage til oprindelsesstedet. De motoriske impulser vil medfører at
man fjerner den del af kroppen, hvor smerten er opstået. Dette er også det vil kalder
en refleks. Refleksen udløses, inden smerteindtrykket er nået til hjernen. Grunden til vi gør dette, er for at mindske skade så meget som muligt.
Nociceptive
Både de akutte smerter og de kroniske smerter er begge
nociceptive smerter. Nociceptive er påvirkningen af neuronet eller nociceptorer.
Nociceptive smerter inddeles i to under punkter: somatiske og viscerale.
Nociceptive somatiske
smerter findes i knogler, muskler, tænder, bindevæv, og hud.
Somatiske smerter er lette at lokalisere, de ligger eller kan ligge som en baggrunds smerte, men det kan også være en borende smerte. Hvis man f.eks. har smerter efter en operation i huden, vil smerten opleves som sviende smerter.
Nociceptive viscerale smerter findes i Organer i underlivet, abdominale organer( mavesækken, galdegange) ved disse smerter har patienten kvalme og opkastning, på grund af en autonom respons.
Nociceptive smerter er mere vanskelige for patienten at
lokalisere. Smerterne er meget kraftige, og kan nærmest give koliksmerter (13).
Ernæring og knoglesundhed
Det pågælende afsnit, vil handle om forebyggelse og
behandling af underernæring
hos patienter i behandlingsforløbet.
Via undersøgelser vises der generelt, at hospitalsindlagte
patienter har en større risiko for underernæring, ernæring er
derfor en vigtig del af behandlingsforløbet. Ældre patienter er i særlig risiko
for underernæring. Patienter i ortopædkirurgisk behandling, der er i størst
ernæringsmæssig risiko, er ældre mennesker med hoftenære frakturer. Det følgende afsnit er derfor med udgangspunkt i patienter med hoftenær fraktur, fra
65 år og op.
Konsekvenser af underernæring hos patienter
med hoftenær fraktur
De fleste der kommer ind med
hoftenær fraktur, er oftest ældre der er svage. Det er diverse faktorer der
er med til at influere ernæringstilstanden
negativt, og derefter fører til underernæring. Disse faktorer kan fx
være sociale, psykosociale, fysiske, økonomiske og kognitive.
Underernæring kan måles som BMI (Body
Mass Index), og det er den mest brugte screenings type til at identificere
ernæringsrisikoer ved indlagte patienter. I Danmark anbefaler sundhedsstyrelsen
at patienter med BMI <20,5 indgår i screeningen, for at identificere indlagte patienter i
en ernæringsrisiko. Hvis BMI alene, bruges som evidens for underernæring, er
der fastlagt at mellem 25 og 50% af alle patienter ved indlæggelsen er i
ernæringsrisiko, da deres BMI er <20.
Mental apati, tab af muskelvæv og dermed muskelkraft og muskelfunktion, samt nedsat hjernefunktion, er konsekvenserne af underernæring. Disse konsekvenser vil nedsætte mobiliteten og øge risikoen for
postoperative komplikationer, såsom pneumoni, tryksår og dyb
venetrombose. Dette kan også føre til en længere indlæggelse. Immunforsvaret
svækkes også ved underernæring som igen kan føre til postoperative infektioner.
Knoglesundhed
Når knoglemassen er nedsat som
følge af underernæring, hormonpåvirkning og en mindre grad af fysisk
aktivitet, vil der være en højere risiko for brud.
For at forstå hvorfor ernæring er
vigtig i forhold til patienter med hoftenær fraktur, vil vi se nærmere på
knoglesundhed.
Næringstoffernes betydning for knoglesundhed
Ernæring spiller en betydelig rolle for udvikling og
vedligeholdelse af knoglestrukturen. Protein samt kalcium og D-vitamin
er de vigtigste komponenter for knoglesundhed og er defor med til at forebygge osteoporose, som ses hos mange ældre hoftepatienter. Der er lavet forsøg, der
viser at mangel på proteiner nedsætter den mikroarkitektur, som knogler består
af. Ved mangel på proteiner vil dette føre til nedsat knoglemasse, knoglerne vil blive svagere, som igen er hovedårsagen til osteoporose.
Patienter med hoftenær fraktur, ses ofte at have et lavt proteinindtag. Interventions-undersøgelser viser at
protein tilskud forebygger knogletab, forbedrer muskulaturen og reducerer komplikationer efter indlæggelse (14).
Kalcium og D-vitamins betydning for knoglesundhed
Knoglerne er for det meste bygget
op af kalk, og herunder er vitamin-D ligeså vigtig, da optagelsen af kalk er
afhængig af D-vitamin.
Der anbefales derfor patienter med frakturer dagligt at tage kalcium- og D-vitamin-tilskud, både af hensyn
til knoglehelingen og for at forebygge fremtidlige frakturer (14)(15).
Aktivitets og mobilitets betydning
For at opbygge og bevare sunde
knogler gennem hele livet og reducere risikoen for
frakturer, er det veldokumenteret at gennem fysisk aktivitet hvor vægtbærende
belastning er i fokus og derved styrkes knoglemassen.
Blandt ældre er det bevist, at lang tids sengeleje og
immobilitet reducerer knoglemassen i op til 50 pct. af normale værdier i løbet
af to år. Det kan dog trænes op igen, til en større og dermed stærkere
knoglemasse, hvor knoglemassen øges med 10%(fx cykeltræning). Det vil derfor tage
længre tid, at opbygge den samme knoglemassen som man taber, end det tager at
tabe den.
Forebyggelse og behandling af underernæring
Energi og proteinbehov:
Ældre mennesker er ved indlæggelsen oftest underernæret eller i stor risiko for at
blive det under behandlingsforløbet. Herunder specielt ældre med hoftenær frakturer. Derfor skal man være
opmærksom på at få opfyldt den enkelt patients kalorie- og proteinbehov.
Der bliver derfor oftest lavet en ernærings screening af de fleste
patienter, for at identificere underernæring. Dette er dog kun en anbefaling af
Sundhedsstyrelsen og ikke et krav. I screeningsproceduren vil der findes
anbefalinger om det daglige energi- og proteinbehov.
Da patienter i det postoperative
forløb sjældent er i
stand til at selv spise tilstrækkeligt, så patienten opfylder det
beregnede behov for energi og protein, er der vigtig med disse screeninger samt energi- og protein tilskud (14).
Ny opereret patient
Enhver operation medfører en stress reaktion i kroppen. Stress reaktionen medfører ændringer i stofskiftet (forbrændingen), hvordan
immunforsvaret reagerer på en inflammationstilstand (betændelse osv). Stress
reaktionen medfører øgede krav til kredsløbet, forstyrrelse i blods koagulation, forstyrrelser i væskebalancen, nedsat lungefunktion, smerter og nedbrydning af væv. Denne stress reaktion ske mens patienten er inde og
blive opereret. Når mange af kroppens funktioner nedsættes grundet en stress
reaktion, vil der være øget risiko for komplikationer. Når en patient bliver
opereret forsøger man at nedsætte kroppens oplevelse af stress reaktionen, ved
ikke at have patienten i fuld narkose i længere tid end nødvendigt. Et andet
tiltag er at mindske indgangsporten i huden.
Efter en operation er målet at begrænse patientens oplevelse
af smerter og stress til et minimum. Det gøres ved at motivere patienten til at
indtage nødvendige nærringsstoffer (se afsnittet om ernæring) og at patienten
hurtigst muligt bliver mobiliseret (se afsnittet om mobilisering). Når en
patient hurtigt bliver mobiliseret og får den rigtige kost, vil kroppen
hurtigere genoptage sine normale funktioner (16).
Hoftenær fraktur
Hoftenære femurfrakturer inddeles i:
• Mediale (collum femoris-frakturer) (A)
• Pertrokantære (B)
• Subtrokantære.(C)
(Figur 18.2)
Der er vigtig at skelne mellem disse frakturer, da det har stor
betydning for hvilken behandling der skal vælges. Indelingen er efter
beliggenhed på lårbensknogelens øverste del. (figur
18.1).
FIGUR 18.1.
femoris set forfra og bagfra.
FIGUR 18.2.
Områderne A, B og C angiver, hvor de
omtalte typer af brud er lokaliseret.
Forekomst og ætiologi
Der
ses ca. 10.000 nye hoftenær frakturer pr. år. Det er den enkeltdiagnose der på patietantal vil beslaglægge flest hospitalesenge pr dag.
Det er den ældre aldersgruppe, der rammes af denne type fraktur,
og det er 2-3 gange så mange kvinder som mænd. Bruddene opstår for der meste i
hjemmet, ved fald.
Der er følgende fordeling mellem grupperne (se længere oppe):
• A: ca. 55 pct.
• B: ca. 40 pct.
• C: ca. 5 pct.
Diagnosen stilles i de aller fleste tilfælde ved en røntgenundersøgelse af den hofte, man tænker kan være brækket.
Hvis der ikke finde brud, via et røntgenbillede, bør der foretages en
CT-scanning eller en MR-scanning.
Behandling
Behandling af de hoftenære frakturer, forgår ved
at der indsættes enten osteosyntesemateriale (skinner og/eller skruer) eller
indlæggelse af en protese (17).
Ingen kommentarer:
Send en kommentar